Aviso de Prácticas de privacidad

AVISO CONJUNTO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Y 

AVISO DE ACUERDO DE ATENCIÓN MÉDICA ORGANIZADA

Este aviso describe la forma en que la información médica puede ser utilizada y divulgada y cómo usted puede acceder a esta información. Examínelo atentamente. Si tiene preguntas acerca de este Aviso, comuníquese con nuestro de “Contacto de privacidad” al 714-845-8605.

Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de la información de salud protegida y a proporcionarle este Aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad en relación con la información de salud protegida. La “información de salud protegida” es información acerca de usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su condición de salud física o mental pasada, presente o futura, y los servicios de atención de salud o pago de servicios de salud relacionados con esta.

Este Aviso fue publicado y entró en vigor el 18 de noviembre de 2015. Nosotros debemos acatar los términos y condiciones de este Aviso actualmente vigente. Podemos cambiar los términos y condiciones de Aviso en cualquier momento. El nuevo Aviso entrará en vigor para toda la información médica protegida en nuestro poder en ese momento. Para obtener una copia de los avisos revisados, acceda a nuestro sitio web, llame a nuestro Contacto de privacidad y solicite que se le envíe una copia revisada por correo postal, o solicite una copia en su próxima cita.

Acuerdo de Atención Médica Organizada: Pacific Dental Services, LLC (“PDS”) proporciona servicios de apoyo comercial a varias entidades dedicadas a ejercer la odontología (“Entidades dentales”). Todas las entidades dentales aparecen en el sitio web de Smile Generation que mantiene PDS, y las ubicaciones de los consultorios dentales que administran estas entidades dentales se enumeran en la siguiente URL: http://www.smilegeneration.com/SiteMap.aspx, con las actualizaciones periódicas correspondientes. PDS, sus subsidiarias y las entidades dentales participan en un Acuerdo de Atención Médica Organizada a efectos de cumplir con los requisitos federales de privacidad y, en consecuencia, pueden compartir información sobre usted con fines de tratamiento, pago y operaciones comerciales según se describe en este Aviso. Según se expresa en este Aviso, las palabras “nosotros”, “nuestro” y “nos” se refieren colectivamente a PDS, sus subsidiarias y las entidades dentales.

1. USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Usos y divulgaciones de la información médica protegida para tratamiento, pago u operaciones comerciales. Podemos usar o divulgar su información médica protegida para tratamiento, pago y operaciones comerciales relacionadas con la atención médica, según se describe en la Sección 1, sin contar con una autorización suya. La información médica protegida puede ser usada y divulgada por su dentista, el personal de nuestro consultorio y personas externas a nuestro consultorio que participan en su atención y tratamiento con el fin de proporcionarle servicios de atención médica. Su información de salud protegida también puede ser usada y revelada para pagar sus cuentas de atención de salud y con fines de apoyo a las operaciones de la práctica del dentista.

A continuación presentamos los tipos de usos y divulgaciones de la información médica protegida, y ejemplos, que puede hacer nuestro consultorio sin que usted proporcione una autorización específica. Estas descripciones y ejemplos no pretenden ser una lista exhaustiva, sino tan solo describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser hechos por nuestra oficina. En general, la información sobre los servicios dentales que proporcionamos puede ser usada y divulgada según se presenta a continuación, pero los pacientes, en algunos estados, pueden enterarse que otros tipos de información médica protegida están sujetos a reglas adicionales en virtud de la ley del estado, según se describe en la tabla al final de este Aviso.

Tratamiento: Usaremos y divulgaremos la información médica protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y los servicios relacionados. Esto incluye la coordinación o administración de su atención médica con un tercero, consultas con otro dentista, o remisiones a otro dentista para su diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo: es posible que el dentista que lo trata necesite saber si usted presenta otros problemas de salud que podrían complicar el tratamiento y, por lo tanto, puede solicitar su registro médico a otro proveedor de atención médica que le ha proporcionado tratamiento. 

Pago: La información médica protegida puede ser usada para obtener o proporcionar un pago por los servicios dentales, que implique divulgaciones de información a otras entidades. Esto podría incluir ciertas actividades que su plan de seguro médico puede emprender antes de aprobar o pagar los servicios que nosotros le recomendamos, como la determinación de la elegibilidad o la cobertura para beneficios de seguro, la revisión de los servicios que se le han proporcionado, y la realización de actividades de revisión de utilización. Por ejemplo: es posible que tengamos que entregar a su compañía aseguradora información sobre una cirugía dental a la que usted se sometió para que su seguro pague la atención.

Operaciones: Podemos usar o divulgar la información médica protegida para apoyar las actividades comerciales de su consultorio dental. Estas actividades incluyen, pero no se limitan, a: evaluación de la calidad y actividades de mejora; revisión de competencia o calificaciones de los profesionales; afianzamiento de un seguro limitador de pérdidas y un seguro de exceso de pérdida; obtención de servicios legales o realización de programas de cumplimiento o funciones de auditoría; planificación y desarrollo de negocios; gestión de negocios y actividades administrativas generales, como cumplimiento con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguro Médico; resolución interna de reclamaciones; debida diligencia en relación con la venta o transferencia de activos del consultorio dental; creación de información médica anónima; y realización o coordinación de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos usar su información dental para evaluar el desempeño de nuestros dentistas y nuestro personal al brindarle atención a usted. Además, podemos divulgar su información médica protegida a otro proveedor, plan de salud u oficina de compensación de atención médica con fines operativos limitados de quien la reciba, siempre que la otra entidad tenga, o haya tenido, una relación con usted. Dichas divulgaciones se restringirán a ciertos fines, como: actividades de evaluación de la calidad y mejora ,actividades basadas en la población relacionadas con la mejora de la salud o la reducción de los costos de la atención médica, administración de casos, realización de programas de capacitación, actividades de acreditación, certificación, otorgamiento de licencias, verificación de credenciales, y detección del abuso y el fraude en la atención médica y 

Asociados de negocios: Podemos compartir su información médica protegida con “socios comerciales” externos que llevan a cabo varias actividades (por ejemplo: facturación, servicios de transcripción, servicios contables, servicios legales) para el consultorio. Siempre que un acuerdo entre nuestro consultorio y un socio comercial implique el uso o la divulgación de información médica protegida, habremos firmado un contrato por escrito que contenga los términos y condiciones que protegerán la privacidad de la información médica protegida.

Alternativas de tratamiento y productos y servicios relacionados con la salud: Puede que usemos o divulguemos su información de salud protegida, según sea necesario, para brindarle información sobre un producto o servicio a fin de incentivarlo a comprar o usar el producto o los servicios para los siguientes fines limitados: (1) para describir nuestra participación en una red dental o plan de salud, o para describir si, y la medida en que, un producto o servicio (o pago de dicho producto o servicio) sea proporcionado por nuestro consultorio o esté incluido en un plan de beneficios; (2) para su tratamiento; o (3) para la administración de casos o coordinación de la atención, o para indicarle o recomendarle tratamientos ,terapias, dentistas o centros de atención alternativos.

Familiares y amigos: Podemos proporcionarles su información médica protegida a personas, como familiares y amigos, que participan en su atención o que le ayudan a pagar la atención. Podemos hacerlo si usted nos indica que podemos hacerlo, o si usted se entera de que estamos compartiendo su información médica protegida con estas personas y no lo objeta. Además, es posible que, en algunas circunstancias, podamos asumir, basándonos en nuestro criterio profesional, que usted no lo objetará. Por ejemplo: podemos asumir que usted acepta la divulgación de la información a su cónyuge si su cónyuge viene con usted a la sala de exámenes. Si usted no puede aprobar u objetar una divulgación, también podemos hacer divulgaciones a una persona en particular (como un familiar o un amigo) si creemos que es en su beneficio y esa persona participa en su atención o en el pago de la misma. Por ejemplo: basándonos en nuestro criterio profesional, podemos pensar que permitir que otra persona retire recetas, suministros dentales y radiografías es en su beneficio.

2. OTROS USOS Y DIVULGACIONES PERMITIDOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Podemos usar o divulgar su información médica protegida sin obtener un permiso de su parte en las siguientes circunstancias, sujetos a todos los requisitos legales que correspondan

Si lo exige la ley: Si lo exigen las leyes federales, estatales o locales.

Actividades de salud pública: A una autoridad de salud pública para actividades de salud pública, como las siguientes: prevenir o controlar una enfermedad ,lesión o discapacidad, o informar nacimientos, muertes, presuntos abusos o negligencias, lesiones físicas no accidentales, reacciones a medicamentos o problemas con productos.

Actividades de supervisión de salud: A una agencia de supervisión de salud con fines de auditorías, investigaciones, inspecciones, otorgamiento de licencias o, según sea necesario, a determinadas agencias gubernamentales para que controlen el sistema de atención médica, los programas de gobierno y el cumplimiento de los derechos civiles.

Demandas y disputas: En respuesta a una citación o una orden administrativa o mandato judicial, si usted está involucrado en una demanda legal o disputa, o en respuesta a un mandato judicial, citación, orden, notificación o proceso similar, si son solicitados por agentes de la ley.

Cumplimiento de la ley: A un organismo encargado de velar por el cumplimiento de la ley para fines de cumplimiento de la ley, siempre y cuando se satisfagan los requisitos legales que correspondan.

Médicos forenses, peritos médicos y encargados de funerarias: A un forense o médico legista, (en caso necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o para determinar la causa de muerte) o a un director de una agencia funeraria, en la medida necesaria para permitirle desempeñar sus actividades.

Donación de órganos y tejidos: Si usted es donante de órganos o tejidos, a las organizaciones encargadas de la obtención de los órganos o del trasplante de los órganos o los tejidos oculares, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar una donación o un trasplante.

Investigación: Para fines de investigación bajo ciertas circunstancias limitadas. Los proyectos de investigación están sujetos a un proceso especial de aprobación. Por lo tanto, no usaremos ni divulgaremos su información médica protegida para fines de investigación hasta que se haya aprobado el proyecto de investigación específico a través de este proceso especial de aprobación.

Amenazas graves a la salud o la seguridad; ayuda en caso de desastres: A las personas u organizaciones adecuadas cuando sea necesario para (i) evitar una amenaza grave a su salud y seguridad o a la salud y seguridad pública o de otra persona, o (ii) para identificar, encontrar o informar a sus familiares o a las personas responsables de usted en caso de un desastre.

Militares y veteranos de guerra: Según sea requerido por los mandos militares u otras autoridades gubernamentales para obtener información sobre un miembro de las fuerzas armadas nacionales o extranjeras, si usted es miembro de las fuerzas armadas.

Seguridad nacional, actividades de inteligencia, servicios de seguridad: A los funcionarios federales de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley, como las actividades relacionadas con la protección del presidente, otras personas autorizadas o líderes de estado extranjeros, o en relación con la realización de investigaciones especiales.

Indemnización laboral: Para indemnización laboral o programas similares de lesiones relacionadas con el trabajo, en la medida que lo exija la ley.

Presidiarios: A una institución correccional (si usted es un presidiario) o a un policía (si usted está bajo la custodia de ese policía), según sea necesario (i) para que la institución le proporcione atención médica; (ii) para proteger la salud y seguridad de otras personas; o (iii) para la seguridad o protección de la institución correccional.

3. USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA CON UNA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO. Todos los demás usos y divulgaciones de su información médica protegida no tratados en este Aviso únicamente se efectuarán con una autorización por escrito. Le solicitaremos una autorización si, por ejemplo, queremos usar o divulgar su información médica con fines de investigación o marketing. En algunos casos, las leyes estatales y federales pueden solicitarle una autorización antes de que nosotros podamos divulgar información médica protegida especial. Algunos ejemplos de información médica protegida que puede estar sujeta a medidas de protección especial son: la información médica protegida relacionada con salud mental, VIH/Sida, salud reproductiva, enfermedades de transmisión sexual o contagiosas y abuso de alcohol o drogas. Podemos restringir la divulgación de la información médica protegida especial a lo que permita la ley o podemos comunicarnos con usted para obtener la autorización necesaria.

Usted puede revocar una autorización, en cualquier momento, enviando una aviso por escrito a nuestro Contacto de privacidad. Si revoca una autorización, ya no usaremos ni divulgaremos su información médica protegida con el fin que había anteriormente aprobado, con la excepción de que su dentista o el consultorio del proveedor haya actuado al amparo del uso o divulgación indicado en la autorización.

4. SUS DERECHOS. A continuación se presenta un resumen de sus derechos con respecto a la información médica protegida y una descripción breve de cómo puede ejercer esos derechos.

Usted tiene derecho a inspeccionar y a recibir una copia de su información de salud protegida. Esto significa que puede inspeccionar y obtener una copia de la información médica protegida sobre usted que está en su historial clínico, lo que incluye registros médicos y de facturación y otros registros que el dentista y el consultorio utilicen para tomar decisiones que le conciernen. Las solicitudes de acceso a la información médica protegida deben hacerse por escrito y ser presentadas a nuestro Contacto de privacidad. Podemos cobrarle el costo de las copias, el envío por correo o los suministros relacionados.

Sin embargo, de conformidad con la ley federal, usted no puede inspeccionar ni copiar ciertos registros, que incluyen: información recopilada con anticipación razonable, o que haya sido utilizada, en un procedimiento o acción administrativa, penal o civil; y la información médica protegida que está sujeta a una ley que prohíbe el acceso a la información médica protegida. Dependiendo de la circunstancias, las decisiones que niegan el acceso a la información médica protegida puede ser revisadas. En algunas circunstancias, usted puede tener el derecho de que se revise una decisión que lo afecta. Comuníquese con nuestro Contacto de privacidad si tiene preguntas acerca del acceso a sus registros médicos.

Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información de salud protegida. Esto significa que nos puede pedir que no usemos o divulguemos alguna parte de su información médica protegida para los fines de tratamiento, pago u operaciones comerciales relacionadas con la atención médica. También puede solicitar que una parte de su información médica protegida no sea divulgada a los familiares o amigos que participan en su atención o con fines de notificación según se describe en este Aviso. Para presentar una solicitud de este tipo, envíe una solicitud por escrito a nuestro Contacto de privacidad que establezca la restricción específica solicitada y a quienes desea que afecte dicha restricción.

No se requiere que su dentista esté de acuerdo con la restricción que solicita, a menos que usted solicite una restricción para la divulgación de su información médica protegida a un plan de salud que sea necesaria para efectuar un pago o llevar a cabo operaciones comerciales relacionadas con la atención médica y que la información médica protegida tenga relación solo con un elemento de atención médica o servicio por el cual usted nos haya pagado en forma completa de su bolsillo (no a través de un seguro), en cuyo caso aceptaremos dicha solicitud de restricción. Si su dentista está de acuerdo con la restricción solicitada, nosotros no podemos usar ni divulgar su información médica protegida de una forma tal que viole la restricción, salvo que sea necesario para proporcionar un tratamiento de emergencia. Teniendo esto en cuenta, analice cualquier restricción que desee solicitar con nuestro Contacto de privacidad.

Usted tiene el derecho de solicitar que le enviemos comunicaciones confidenciales a través de métodos alternativos o a una dirección alternativa. Nos adaptaremos a las solicitudes razonables. También podemos condicionar esta adaptación a la entrega de información sobre cómo se manejará el pago o las especificaciones de la dirección o el método de contacto alternativos. No le pediremos una explicación para justificar la solicitud. Haga esta solicitud por escrito a nuestro Contacto de privacidad.

Usted puede tener el derecho de solicitar una enmienda a su información de salud protegida. Esto significa que puede solicitar una corrección de la información médica protegida sobre usted contenida en un conjunto de registros especificados, siempre y cuando esta información esté en nuestro poder. En ciertos casos, podemos rechazar su solicitud de corrección. Si rechazamos la solicitud de corrección, usted tiene el derecho de presentarnos una declaración de disconformidad y nosotros podemos preparar una impugnación de dicha declaración y le proporcionaremos una copia de la impugnación. Comuníquese con nuestro Contacto de privacidad si tiene preguntas acerca de la corrección de sus registros médicos. Usted puede solicitar una enmienda a su expediente médico enviando una solicitud por escrito a nuestro Contacto para Asuntos de Privacidad.

Usted tiene el derecho de recibir un recuento de ciertas divulgaciones que hayamos hecho, de haberlas, de su información médica protegida. Este derecho afecta a divulgaciones realizadas con fines distintos a tratamiento, pago u operaciones comerciales relacionadas con la atención médica según se describe en este Aviso. También excluye las divulgaciones que podamos haberle hecho a usted, el directorio de un centro, familiares o amigos que participan en su atención, o con fines de notificación, y las divulgaciones para las cuales usted haya firmado una autorización y para algunas otras divulgaciones determinadas. Usted tiene el derecho de recibir información específica sobre divulgaciones que ocurrieron durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. Puede solicitar un lapso de tiempo más breve. El derecho de recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Para solicitar un recuento de divulgaciones, presente una solicitud por escrito a nuestro Contacto de privacidad.

Usted tiene el derecho de ser informado acerca de cualquier revelación sin autorizar de su información de salud protegida sin garantía. Esto significa que, si nuestros proveedores de servicios permiten el acceso indebido a información de salud no salvaguardada acerca de usted de una forma tal que ponga en riesgo dicha información, le proporcionaremos un aviso oportuno de esa infracción. Usted tiene el derecho de obtener una copia impresa de este aviso, previa solicitud, incluso si está de acuerdo con aceptar dicho aviso.

5. RECLAMACIONES. Usted puede presentar una reclamación a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos si piensa que hemos transgredido sus derechos de privacidad. Para presentar una reclamación en contra nuestra, notifique a nuestro Contacto de privacidad de la reclamación. No tomaremos represalias en su contra por presentar una queja. Puede comunicarse con nuestro Contacto de privacidad para obtener más información acerca de las quejas.

6. OTRAS RESTRICCIONES. En algunos casos, las leyes estatales y federales pueden solicitarle una autorización antes de que nosotros podamos divulgar información médica protegida especial. Algunos ejemplos de información médica protegida que puede estar sujeta a medidas de protección especial son: la información médica protegida relacionada con salud mental, VIH/Sida, salud reproductiva, enfermedades de transmisión sexual o contagiosas y abuso de alcohol o drogas. Podemos restringir la divulgación de la información médica protegida especial a lo que permita la ley o podemos comunicarnos con usted para obtener la autorización necesaria.

Salvo que obtengamos una autorización específica, nosotros podemos 

divulgar los siguientes tipos de información médica protegida 

solo en circunstancias limitadas y a receptores específicos:

Diagnóstico o tratamiento de VIH/SIDA, estados afectados: AZ, CA, GA, FL, KS, LA, MO, NM, NV, OR, TX, WA

Abuso de alcohol o drogas, estados afectados: GA, TN, WA

Diagnóstico o tratamiento de enfermedades contagiosas (incluidas las enfermedades de transmisión sexual), estados afectados: AZ, CA, KS, NV, WA

Información de salud reproductiva, como embarazo o uso de resultados de pruebas genéticas, estados afectados: LA

Es posible que también tenga el derecho de solicitar que restrinjamos 

las divulgaciones de los siguientes tipos de información médica 

protegida:

Salud mental, estados afectados:  CA, FL, NM, TN, WA

Recetas, estados afectados: ID, NV

Elementos o servicios por los cuales usted paga todo el costo de su bolsillo al momento del servicio, estados afectados: Todos

75946368.6 0031429-00001